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孤独症谱系障碍合并紧张症研究进展

发布时间:2021-04-04 人气:

  摘要

  对孤独症谱系障碍(ASD)合并紧张症的流行病学、病因与机制、临床特征、评估、诊断、鉴别诊断及治疗方面的研究进展进行综述,以提高临床医生对ASD合并紧张症的认识,从而早期识别紧张症样恶化的表现,早期治疗改善患儿的预后。

  紧张症最早于1874年由 Kahlbaum 提出,他将临床观察到的一系列异常精神运动现象称为紧张症,认为这是一种独立的疾病。随后Kraepelin于1903年将紧张症作为一种早发性痴呆写入教科书,Bleuler则将其纳入精神分裂症的一个亚型,这种只是简单地把紧张症与精神分裂症联系在一起的误解, 在随后的100年里持续存在。随着研究者从不同的视角描述和探讨,有关紧张症的定义也发生了一些变化。目前认为,紧张症是一种周期性病程综合征,以运动、言语和行为的改变为特征,通常发生在各种躯体和神经精神疾病的背景下。孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)是一种发病于儿童早期的神经发育性障碍,其核心特征是社会交往和交流障碍以及狭隘兴趣和重复刻板行为,往往伴随有感知觉异常。精神障碍诊断和统计手册第5版(diagnostic and statistical manual of mental disorders,DSM-5)中将紧张症作为标注,使用于各种精神病和主要情绪障碍等,也应用于包括ASD在内的各种发育障碍,并增加未特定的紧张症。现通过对ASD合并紧张症的相关文献进行综述,以提高临床医生对ASD患儿中紧张症的认识,从而早期识别ASD合并紧张症样恶化的表现,早期治疗以改善患儿的预后。

  一、ASD合并紧张症的流行病学

  ASD患者合并紧张症的症状通常出现在青春期和成年早期,但也可能出现在一生中不同的时间,包括儿童和青少年,病例报告中最小年龄为6岁。国外有两项系统研究调查了ASD合并紧张症的患病率,它们采用相同的诊断标准,报告的患病率基本接近。其中Wing和Shah2000年最早对ASD中紧张症的患病率进行系统研究,结果表明基于在诊断性诊所就诊的临床人群,15岁及以上的ASD患者中有17%表现出慢性紧张症恶化。另一项研究中,Billstedt等2005年对120例ASD患者进行了13~22年的前瞻性随访,并对17~40岁的患者进行了重新评估,采用类似的标准和定义,估计其紧张症发生率为12%。2013年DSM-5诊断标准应用后,Breen和Hare2017年的研究中显示ASD青少年中紧张症的患病率则高达20%。Shah等认为,临床医生对ASD紧张症的认识不足,文献中所报道的患病率应视为最低估计,随着人们对紧张症的认识提高并确认ASD患者紧张症的不同表现类型,其患病率可能会更高。

  二、ASD合并紧张症的病因与神经机制研究

尽管有很多因素包括相关的神经递质、感染、遗传、免疫、代谢和心理因素,被认为可能与紧张症有关,但紧张症的病因与病理生理学仍不清楚。研究表明,虽然ASD、紧张症、情绪障碍或精神障碍的基因都尚未确定,ASD和紧张症及主要精神疾病综合征(如情感性精神障碍和精神分裂症)的遗传原因存在重叠。有遗传学证据表明,紧张症和ASD可能有共同的遗传连锁,即存在一个共同的易感性区域15q15-q21区。在心理-生理或神经学层面上,Dhossche提出了γ-氨基丁酸(Gamma-aminobutyric acid,GABA)功能异常的生化理论,认为紧张症的运动症状可能是由于皮质GABA的缺乏引起的,GABA是主要的抑制性神经递质,适应性和非适应性应激反应是由下丘脑中的GABA能神经元进行调节的,而ASD和紧张症患者中可能存在下丘脑异常。苯二氮类药物是一种GABA受体调节剂,它会导致皮质GABA活性增加,上述假设正好可以解释苯二氮类药物治疗紧张症患者的良好效果。支持这一假设的还有采用其他GABA激动剂如唑吡坦和电休克治疗紧张症患者同样能取得良好效果。神经成像研究也提供了证据,表明在不动性紧张症的左侧感觉运动皮层中GABA受体密度降低。另外,由于ASD和紧张症患者中都存在癫痫发作情况,有1/3的ASD患者伴有癫痫,有学者认为癫痫可能是ASD和紧张症的共同病理机制之一。

  临床观察表明,持续的压力体验是许多人出现紧张症恶化的主要诱因。各种压力因素包括:(1)外部因素如处在非结构化的环境和程序中,生活中重大事件如丧亲、家庭破裂、搬家等;(2)心理因素如冲突、压力和困惑的经历;(3)生物因素如疾病、疼痛和激素变化(如青春期)等。应激经历导致类似紧张症恶化的机制是完全未知的,ASD合并紧张症的相关机制可能与焦虑的主观体验和应激生理相关因素、高水平的唤起或觉醒度有关。在神经心理学层面上推测,紧张症可能是ASD患者对压力生活事件的应对结果,其原本脆弱的功能和系统进一步被削弱。一些研究者认为,ASD患者的紧张症可能反映了对环境因素的极端病态适应,因此它应该被认为是ASD的一种特殊的内在表现,称为“ASD紧张症”,而不是一种共病。在ASD易感人群中,个体对压力的容忍度、焦虑体验以及言语表达均存在差异,他们从对环境的应激发展到紧张症样状态的神经、生化和心理途径尚需进一步的系统研究。

  三、ASD合并紧张症的临床特征

  Wing和Shah描述了紧张症的临床表现及其与ASD潜在特征的关系,提醒注意ASD患者的慢性紧张症。该研究强调了慢性紧张症是逐渐发作的,是功能和行为的恶化,也强调了紧张症潜在的关键特征可能影响ASD患者的方式不同。他们发现这些ASD紧张症患者与发病以前相比,运动、活动模式、自我照顾和实践技能方面有明显的退化;不同的个体紧张症的症状和严重程度不同,有些患者有时候需要提示才能进行运动和活动,有时候又可自行进行;另一些患者则变得完全依赖他人,几乎全天所有的活动都需要提示;还有少数患者不得不依靠他人给予身体支持或支撑,表现出身体和运动独立性的严重退化。该研究也显示出紧张症恶化的个体更有可能存在潜在的“被动”型社会障碍,他们在退化之前,更有可能先出现表达性语言的受损。

  ASD中紧张症的表现通常是渐进的、慢性的和复杂的。临床病例报告中出现症状的数量和严重程度各不相同,很少同时出现所有可能的、常见的相关症状,常见的症状包括运动功能改变、语言能力减弱或丧失、先前获得的技能水平下降以及其他精神症状。运动功能的明显异常包括目的导向性运动极端缓慢、被动性增加、在运动过程中僵住和难以启动动作,经常需要身体和语言方面的提示且对生活质量有不利影响。常报道的一些症状还包括交流减少,对提示的抗拒和进食减少,而其他少见症状包括视幻觉、出汗、自发哭泣以及周期性和昼行性表现。另外,还有一种典型的紧张症症状是自残,它可能被认为是一种刻板动作。Wachtel还报道了ASD中多种类型紧张症的症状表现,常见有刻板运动、摆姿势、违拗、缄默和木僵,每种症状都存在于半数以上的患者中,该研究强调了重复自残应作为紧张症的一种运动症状引起注意。

  Shah在对ASD、ASD合并紧张症的交叉重叠症状以及紧张症相关的恶化和崩溃的发展进行广泛的临床研究过程中,确定了ASD中存在以下几种主要类型紧张症:慢性紧张症和紧张症型恶化及崩溃、急性紧张症、关闭型紧张症、发作性或终身性紧张症型困难、紧张症特征。但ASD和紧张症两种障碍之间的行为特征重叠给诊断带来了许多挑战。事实上,在临床实践中,人们常常将紧张症的症状如缄默、刻板语言、重复行为、模仿言语、摆姿势、造作、无目的的激越和僵直等误解为ASD的特征。正确区分这两种情况是至关重要的,并不是每例表现出这些症状的ASD患者都应该被认为是紧张症患者;另一方面,任何表现出症状变化的ASD患者都应该评估是否有紧张症。

  四、ASD合并紧张症的评估

  当ASD患者症状出现明显的变化,如运动和言语行为明显增加或减少时,应评估是否存在紧张症。紧张症评定量表对于量化症状、测量症状严重程度以及纵向测量治疗反应非常重要。为了准确评估紧张症,国外已经开发了几种紧张症评定量表,包括罗杰斯量表、改良罗杰斯量表、布什-弗朗西斯紧张症评定量表(Bush-Francis catatonia rating scale,BFCRS)、诺索夫紧张症量表、布劳尼格紧张症评定量表和Kanner量表,用于评估神经精神障碍中的紧张症症状。其中最广泛使用的是BFCRS,这是一种标准化的工具,有14个项目的短版本和23个项目的长版本,用于筛查紧张症。Benarous等改编BFCRS量表并开发了儿童紧张症评分量表,用于儿童和青少年住院患者。虽然这些评估工具对临床医生来说都是有用的,但由于与紧张症症状相关的神经精神病学和一般医学状况存在多样性,这些工具仍不能检测特定患者群体的紧张症,尤其不适合筛查或评估临床上ASD个体中所见的紧张症表现类型,因为这些量表中列出的许多特征也是ASD患者从儿童时期就表现的特征。鉴于这两种疾病之间的重叠,上述这些评估工具可能不完全适合ASD人群,需要进行修改。

  基于Wing和Shah对紧张症特征和紧张症恶化的临床描述,Breen和Hare开发了一份临床衰减行为问卷,作为一种研究工具,小范围地尝试使用以评估ASD相关的紧张症。Shah在临床实践中设计和研制了ASD紧张症评价表(autism catatonia evaluation,ACE-S),用于怀疑紧张症或相关崩溃的ASD患者收集相关信息建立个人档案的工具,指导ASD紧张症的评估、识别和诊断,建立基线并监控进度。ACE-S不是用于分类评估的快速诊断检查表,也不适合用于定量评估。

  五、ASD合并紧张症的诊断

  在DSM-5中,紧张症属于精神分裂症谱系障碍,其诊断标准为:木僵、肌肉僵直、蜡样屈曲、缄默、违拗、摆姿势、造作、刻板运动、不受外界刺激影响的激越、扮鬼脸、模仿言语和模仿动作,这12种症状出现≥3种即可诊断为紧张症。越来越多的学者认识到紧张症是ASD的共病综合征,只有ASD患者出现某些ASD行为特征的恶化以及已有症状的类型和模式改变,或新症状出现,才能诊断共病紧张症。

  Wing和Shah系统研究了506例转到ASD专科诊所的紧张症患者的普遍症状,提出了一套ASD紧张症的诊断指南,包括4个基本特征(与发病前相比,动作明显迟缓和对语言的反应明显迟钝、启动和完成动作困难、活动过程中依赖身体或语言的提示明显增加、日常活动表现更加消极被动和动机缺乏)以及4种经常观察到的行为异常(昼夜颠倒、帕金森特征、兴奋和激动以及重复仪式性行为增加)。

  考虑到这两种障碍之间的症状重叠,Dhossche等提出了2个具体的诊断标准,建议用更长的时间标准来识别ASD患者行为模式从基线的变化,标准A为明显变化的运动行为,表现为不动、言语减少或木僵、或者兴奋、或混合表现,可能包括周期的运动活动显著减少与兴奋交替,应该评估至少1 d的时间,而不是“1 h”;标准B为没有不动、言语能力急剧下降或木僵的情况下,表现至少以下2种症状从基线开始症状显著增加,持续“1周”或“2次或以上”:动作或语言缓慢、除非有提示否则很难开始动作或语言、在动作过程中僵住、难以跨越界限、无法停止动作、刻板行为、模仿现象、肌肉僵直、自动服从、摆姿势、违拗或矛盾意向。

  国际疾病分类11版草案将紧张症定义为自主控制运动的明显紊乱,特点为运动活动极端放缓或缺乏,缄默,与外部刺激不相关的、无目的的运动活动,采取和维持僵硬的、不寻常的或奇怪的姿势,不听指令或抵抗试图的移动或自动服从。该定义中,紧张症不仅与精神分裂症有关,也可发生在ASD背景下,定义特征并不包括ASD个体紧张症的所有临床表现。

  六、ASD合并紧张症的鉴别诊断

  首先,需要对可能与紧张症重叠的其他具有异常精神运动活动的疾病进行充分的鉴别诊断:(1)当观察到ASD患者运动活动明显减少时,需要与其他神经系统疾病进行鉴别,如急性肌张力障碍、迟发性运动障碍、静坐不能、撤药后出现的运动障碍、震颤麻痹和帕金森病;(2)ASD患者合并抽动障碍、抽动秽语综合征和强迫性精神障碍中的强迫行为也可能与紧张症症状重叠;(3)ASD患者合并转换障碍或选择性缄默症可能会与紧张症的言语障碍或缄默相混淆,尤其是在经历了压力事件或创伤之后;(4)由于精神运动性癫痫和紧张症的重叠以及紧张症患者癫痫发作的增加,ASD紧张症也常常难以与ASD合并癫痫区分;(5)许多感染和炎症条件可能与紧张症有关,提示ASD紧张症需与感染相关的脑炎如自身免疫性脑炎鉴别。

  其次,ASD儿童合并紧张症通常表现有适应能力的退化,需与儿童瓦解性障碍(或退化型ASD)相鉴别,儿童瓦解性障碍至少在2岁前有明确的正常发育期,通常在3~4岁起病,表现明显而迅速的语言、社交、游戏和适应能力的退化,排尿排粪失禁等,技能的丧失往往是持续进行性的,预后差。ASD合并紧张症则发病年龄常见在青春期,除运动、行为和适应功能的恶化外,往往还伴随其他精神症状。

  再次,当ASD患儿合并紧张症无明显运动行为减少,表现激越或兴奋为主的异常行为时,也需要与儿童精神分裂症进行鉴别,尤其是那些轻度ASD患儿在此次发病前未获得恰当的诊断者更容易被误诊,鉴别要点是:儿童精神分裂症在发病前通常有一个阶段的正常发育期,症状特征主要以幻觉、妄想、行为异常等障碍为主。ASD患儿往往在3岁以前发病,早期在语言、社交方面有发育异常表现。

  七、ASD和紧张症的关系

  越来越多的人认识到紧张症是ASD的共病综合征,但研究多是ASD患者的案例报告紧张症的迹象,考虑到症状的重叠,正确区分ASD和紧张症至关重要,关于ASD和紧张症的关系,研究者们有不同的观点。Dhossche提出了一个假设,即在某些情况下,ASD是紧张症的早期表现,他认为ASD的一个亚群可能是早发紧张症,并且可能有与紧张症相关的相同的遗传缺陷。另一方面,其他研究认为紧张症是ASD的一种表现,而不是共病。Fink等在一系列ASD和共病紧张症的病例报告中,提供了一个紧张症医疗原则,认为紧张症是ASD患者同时存在的一个运动失调过程,或者是情绪障碍或癫痫的伴发疾病。Shorter和Wachtel则通过回顾文献,认为ASD、紧张症和儿童精神病是一种症状学的“铁三角”,可能代表同一种潜在的大脑病理形式的3种不同表现。

  八、ASD合并紧张症的处理和治疗

ASD患者合并紧张症应先进行紧张症的完整的诊断和评估(包括心理、躯体和药物使用方面)。全身体检、实验室检查和影像学检查应以临床表现为依据进行,以排除与紧张症有关的感染性、代谢性、内分泌性、神经系统和自身免疫性疾病。紧张症是一种严重但可治疗的综合征,需要立即治疗。轻度的病例通过心理-行为干预可得到改善。ASD患者合并紧张症药物治疗有效的文献数据有限。基于病例报告和病例系列报告,治疗儿童紧张症和ASD合并紧张症安全有效的措施是给予苯二氮类药物和双侧电休克治疗(包括维持电休克治疗)。苯二氮类药物作为一线治疗,最常见的是劳拉西泮(或地西泮),如果苯二氮
类药物无效,进行电休克治疗。电休克治疗能改善紧张症患者技能的丧失、难以治疗的自残等症状。对苯二氮类药物有耐药性的紧张症患者,有病例报告了n-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂,特别是金刚烷胺治疗ASD紧张症的有效性。当然,在考虑其他药物治疗难治性紧张症患者时需要谨慎,迫切需要对ASD患者紧张症治疗的前瞻性研究和对照试验。

  当症状变成慢性病程时,心理治疗与药物治疗应同时进行,这有利于父母等照顾者对患者的管理。详细的心理评估是恰当干预的基础,心理学方法对那些在病情恶化之前有被动型社会交往的患者似乎最有帮助。临床医生必须以患者的临床表现为基础确定个体需要,制定心理治疗和管理计划,且须随时调整。应在对ASD有效干预策略的基础上单独创建一个针对紧张症强化的、完整的行为方法。首先,应帮助识别有压力的生活事件并重构环境,以减少压力来源;其次,应该帮助父母等照顾者理解紧张症的概念和困难所在;此外,使用肢体和语言的提示作为外部刺激来帮助患者的身体活动,保持常规和结构化,即给予有组织的活动计划和可预测的日常活动,以增加个人的动力和有意义的、愉快的活动。当然,未来需要更多的研究调查ASD紧张症的病因和更适当的临床干预治疗。

  国内尚少见ASD合并紧张症的病例报告及系统综述,说明这一重要的临床问题仍被严重忽视。作者在既往工作中诊断治疗了13例ASD儿童合并紧张症,发现多数早已有ASD或发育迟缓的诊断,或此次发病后发现其有轻度ASD的表现家长未予关注,发病前均有急性或长期慢性不良的生活事件经历, 出现紧张症样的表现。经过识别压力来源和不良生态环境,指导家长增加对患儿的陪伴和关爱、学习和改变教育方式、坚持ASD干预教育三原则和行为-结构化-社交综合干预模式,做到理解、宽容、接纳,坚决不打骂,父母的教育方式统一,合理安排患儿的日常生活,努力给患儿创造平静、稳定、规律、快乐的生活环境;另给予患儿适当小剂量规范用药;13例患儿紧张症症状均明显好转。ASD儿童合并紧张症可能更应该解释为ASD患儿的“紧张症样发作”,是ASD患儿经历恶劣生态环境后的严重稳态失衡状态,当给予适合他们的友善的生态环境和科学有效的干预时,他们的行为和功能又逐渐恢复到基本的平衡稳态。

  九、总结与展望

  任何年龄的ASD患者,只要在运动、发声、活动模式、自我照顾和实践技能方面有明显的恶化,就应该考虑紧张症。ASD患者合并紧张症的早期识别和及时、适当的治疗可能对避免慢性紧张症及其他精神疾病至关重要。

  未来需要加强临床医生的意识,并对ASD紧张症的患病率进行进一步的研究,以阐明紧张症在ASD特定人群中的流行病学,有助于临床医生制定一个适当的管理计划。对ASD紧张症的诊断具有挑战性,需要专门为这一人群设计特定的诊断标准和适当的筛查工具,以帮助临床医生采用统一方法识别ASD患者的紧张症症状和体征,并促进相关研究。此外,鉴于紧张症的症状和ASD的一些特征之间的相似性,需要进一步研究ASD合并紧张症的潜在神经病理学机制有助于描绘这些疾病的外显特征。未来需要加强对ASD合并紧张症患者的适当治疗策略的关注,而纵向病例对照研究可能对于获得ASD合并紧张症治疗的循证医学证据至关重要。

本文刊于:中华儿科杂志2021,59(3):242-246
 
作者:李咏梅 邹小兵
 
单位:中山大学附属第三医院儿童发育行为中心
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